王秋明医生的科普号

胆结石科普胆结石主要见于成人，根据结石部位不同，分为胆囊结石，胆管结石（肝内胆管结石和胆总管结石）女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。大多数患者无症状，仅在体检时发现，称为静止性胆囊结石。部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。1.导致胆结石的高危因素有哪些？任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。肥胖、妊娠、高脂肪饮食、女性激素；糖尿病、高脂血症、长期肠外营养、胃切除或胃肠吻合手术后等因素都可引起胆囊结石。2.胆结石分那几种呢？（1）胆固醇类结石80%以上的胆囊结石属于此类，呈现白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如沙粒，大者直径可以达到数公分，呈多面体、圆形或椭圆形，剖面呈仿射性条纹。胆固醇类结石包括纯胆固醇结石和混合型结石。后者由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合组成，根据比例不同，可呈现不同的颜色和剖面结构。纯胆固醇结晶的结石，X线检查多不显影（20-60%左右）。（2）胆色素类结石胆色素钙结石和黑色素石。前者为游离胆色素与钙等金属离子结合而成，并含有脂肪酸、胆汁酸、细菌、粘糖蛋白等成分，主要发生在肝内外各级胆管。质软易碎，呈棕色或褐色，形状大小不一，呈粒状、长条状、甚至铸管状。（3）其他结石如碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙等少见结石。3.胆结石的治疗（1）保守治疗适应症：临床静止期结石、临床反复发作的胆结石、不宜手术等人群。①西药：优思弗（熊去氧胆酸），适应症：1.胆囊胆固醇结石--必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常。②中成药：消炎利胆片、胆康胶囊、红花清肝十三味丸等等。③中草药：主要以利胆退黄、清热利湿、排石化石为大法，临床辨证施治，效果显著。一般疗程为3-6个月，期间需监测肝功能、肝胆彩超等检查。（2）手术治疗适应症：失去胆囊功能的充满型胆结石、反复发作的胆囊结石合并胆管结石、胆囊结石合并胆囊息肉、结石直径≥3cm、胆囊壁钙化或瓷性胆囊、儿童胆囊结石、发现胆囊结石10年以上等。①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除治疗。②保胆取石术：目前临床未广泛开展，有胆囊结石复发、胆囊癌变的风险。（3）微创取石术ERCP取石术：ERCP适用于单纯胆总管结石、或者胆总管结石合并胆囊结石、胆管结石合并胆管炎等。具有创伤小、费用低等特点。

慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症性病变，大多为慢性结石性胆囊炎，极少数是由细菌或寄生虫所引起。急性胆囊炎反复发作也可导致慢性起病。患者一般表现为多不典型，亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心呕吐和厌食油腻食物等消化不良症状，有的病人则感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛，在站立、运动及冷水浴后更为明显。腹部彩超检查可见胆囊增大，排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时，则诊断可以确定。患者多长期无症状表现，但有部分病人有右上腹或中上腹疼痛，有的还有右肩背难受或在晚上或晚餐后右肩部疼痛等症状。如有胆石嵌顿，则可发生右上腹难以忍受的胆绞痛，常持续15～60分钟，同时还有恶心、呕吐、饱胀、烧心、打嗝、反胃等症状。有的也表现为消化不良，对脂肪饮食难以忍受。通过B超检查，多可明确诊断，显示出胆囊有结石和沉积物、胆囊壁增厚或萎缩，胆囊积液病人，则显示出胆囊增大，因B超腹部检查有一定局限性，故有时需要做X光的胆囊造影，以进一步确诊。如果有恶心，并有向肩部放散的右上腹绞痛，可能为胆结石嵌顿，应及时去医院检查诊治。慢性胆囊炎的自我治疗，以服用利胆药和缓解疼痛为主，但如有发烧，则提示有明显的感染，应及时去医院就诊，如出现了黄疸（眼后底部的眼巩膜及皮肤出现黄色或金黄色）、皮肤瘙痒，说明胆道出现了梗阻，应及时去医院诊治。另外专家提示：1、胆汁是帮助脂肪消化吸收的主要物质，胆囊炎病人的胆汁分泌不良，故脂肪吸收困难，病人应以高蛋白、高维生素的偏素食为主，尽力避免高脂肪饮食；2、生活要有规律，保持心情舒畅，避免过度劳累，不暴饮暴食，少吃油腻食物，消除发病诱因，多进行经常性的活动，调理经络气血，以利于胆道疏通，减少急性发作。中医调护：1.注意多饮水多活动，适当的参加一些体育锻炼，增强体质避免过度劳累，养成良好的生活习惯。2.因为在中医上，肝脏主调节情志，情志不调，肝气郁结，长时间抑郁心情得不到的疏泄，胆汁淤滞也是会形成结石。所以保持舒畅的心情很重要。3.饮食上，食物宜清淡，少吃油腻的油炸食物等。最好用植物油，不用动物有。少辛辣刺激，多吃豆类及其制品。4.保持大便的通畅，中医认为六腑以通为用，大便不畅时也会加重病情。

2021年12月，欧洲胃肠道和腹部放射学会（ESGAR）联合欧洲内镜外科协会（EAES）等多家学会共同更新发布了胆囊息肉的管理和随访指南。胆囊息肉又称胆囊息肉样病变（PLG），是胆囊黏膜局限性隆起性病变的统称。胆囊息肉是一种常见的胆囊病变，多数情况为胆囊腔内的良性占位性病变，其治疗仍是一个临床难题。本指南主要针对胆囊息肉的管理和随访提供指导建议。2021ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE联合指南：胆囊息肉的管理和随访1.对PLG的初步检查应采用腹部超声检查。目前不推荐常规使用其他影像学检查方法，还需要进一步的研究。在具有适当专业知识和资源的医疗中心，其他影像学检查（如对比增强和内镜超声）可能有助于在疑难病例中辅助决策。（强推荐，中低质量证据）2.对于PLG大小在10mm或以上的患者，推荐进行胆囊切除术，前提是患者适合并接受手术。可通过多学科讨论来评估感知到的个体恶性肿瘤风险。（强推荐，低质量证据）3.对于存在息肉样病变和症状可能归因于胆囊的患者，如果未证实引起患者症状的其他原因且患者适合并接受手术，建议进行胆囊切除术。医生应告知患者胆囊切除术的益处与症状持续存在的风险。（强推荐，低质量证据）4.如果患者存在大小为6-9mm的PLG和一个或多个恶性肿瘤风险因素，且患者适合并接受手术，推荐进行胆囊切除术。风险因素包括：年龄超过60岁、原发性硬化性胆管炎（PSC）病史、亚裔、无蒂息肉样病变（包括局灶性胆囊壁增厚>4mm）。（强推荐，中低质量证据）5.如果患者无恶性肿瘤风险因素且PLG大小为6-9mm，或有恶性肿瘤风险因素且PLG≤5mm，推荐在6个月、1年和2年时进行胆囊超声检查随访。在PLG无生长的情况下，应在2年后停止随访。（中等强度推荐，中等质量证据）6.如果患者无恶性肿瘤风险因素，且PLG≤5mm，则不需要随访。（强推荐，中等质量证据）7.如果随访期间PLG生长至10mm，则建议进行胆囊切除术。如果PLG在2年随访期内生长≥2mm，则应考虑PLG的当前大小以及患者的风险因素。可通过多学科讨论来决定是否继续监测或需要进行胆囊切除术。（中等强度推荐，中等质量证据）8.如果随访期间PLG消失，则可停止监测。（强推荐，中等质量证据）参考文献：[1]FoleyKG,LahayeMJ,ThoeniRF,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:updatedjointguidelinesbetweentheESGAR,EAES,EFISDSandESGE[J].EurRadiol.2021Dec17.doi:10.1007/s00330-021-08384-w.[2]王彬,席小青,陈皓.胆囊息肉的诊治现状[J].检验医学与临床,2014,11(13):1851-1852+1855.

慢性萎缩性胃炎主要表现是胃黏膜腺体萎缩、胃细胞减少、胃黏膜变薄，可以出现腹痛、腹胀消化不良的症状，是有一定几率癌变的属于癌前病变。目前在治疗萎缩性胃炎的药物中主要是中成药，比如摩罗丹、胃复春等，中医辨证治疗，主要以养阴益气、活血化瘀、解毒抗癌等治疗为主。西药治疗主要以抗氧化、抗炎，如叶酸片、硒酵母片和塞来昔布等等。还有一些保护胃粘膜的药，如替普瑞酮、吉法酯、铝碳酸镁咀嚼片等。注意抑酸的药物应慎用，如果确实提示胃酸分泌过多可以加用抑酸的药物。也一定要注意根据萎缩程度需要定期复查胃镜。那么，除了药物治疗外，萎缩性胃炎的患者在饮食方面要注意哪些问题呢？ 首先对于萎缩性胃炎的饮食方面，提醒的注意了，建议吸烟、饮酒等嗜好的患者，尽快戒烟戒酒。还有不要熬夜通宵，少食辛辣刺激性食物，忌食腌制、发酵等不新鲜的食物。第一条：清淡饮食，避免高盐、辛辣刺激性饮食（可能增加胃癌的风险）。第二条：吃新鲜蔬菜、水果（增加抗氧化能力）。第三条：避免含纤维较多的食物，如豆类、豆制品、蔗糖、芹菜、韭菜等（引起腹部胀气）。第四条：不吃隔夜菜（亚硝酸盐含量确实大幅上升、微生物污染）。第五条：避免吃一些对胃损伤的药物，比如阿司匹林、激素这些药物。第六条：定时定点吃饭，每餐七八成饱；规律作息，养成良好生物钟。慢性萎缩性胃炎往往脾胃比较弱，患者要适当的锻炼，但不要做激烈的运动，可以打太极拳、散步，运动以后胃的蠕动功能才能增强，食欲才能好。

幽门螺旋菌感染幽门螺杆菌症状是什么，会传染吗?幽门螺杆菌是一种与慢性胃炎、胃溃疡和胃癌密切相关的微需氧菌，它对生长环境要求十分严格，大多在胃里生长。它会在胃和十二指肠粘膜生长，引起粘膜炎症，破坏了胃粘膜的保护作用，使胃炎加重，最终导致溃疡的发生。而且可怕的是幽门螺杆菌是会传染的。 幽门螺杆菌的症状你知道么?1、 反酸、恶心、呕吐：幽门螺杆菌会诱发胃泌素大量分泌，导致胃酸过多，表现为泛酸和烧心。2、 严重口臭：口气重，严重者往往还有一种特殊口腔异味，无论如何清洁，都无法去除。3、 上腹疼痛、难以入眠：食后上腹部饱胀、不适或疼痛，常伴有其他不良症状，如嗳气、腹胀、反酸和食欲减退等。4、 腹痛：因胃和十二指肠黏膜损伤，有些患者还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出血等症状。患者必知：幽门螺杆菌的危害随着岁幽门螺杆菌研究的加深，学者们渐渐发现，幽门螺杆菌不仅与胃肠疾病有关，还涉及到许多胃肠道外的疾病。研究证实，幽门螺杆菌海域口腔、皮肤、血液、心血管以及呼吸系统疾病有关。因此，人们应对之引起足够的重视。其危害如下：1、幽门螺杆菌通常寄居在人体胃的幽门部，是引起胃部疾病的罪魁祸首，而且幽门螺杆菌不仅在胃粘膜上寄生作祟，还会在口腔内寄生，特别是牙菌斑里含量最多，引起顽固性口臭。幽门螺杆菌重要毒性物质尿素酶可以分解口腔内的尿素等物质产生难闻的、严重的氨臭味，所以幽门螺杆菌的存在与口臭有着密切的关系。2、幽门螺杆菌的危害不仅仅在于此，它还会导致胃炎患者久治不愈，甚至与上消化道疾病有密切的联系，尤其是慢性疾病，如：慢性胃炎、胃溃疡的诱发和复发与幽门螺杆菌有着必然的联系。世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)早在1994年便将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。吹一口气，便可知否感染幽门螺杆菌——C-13呼气检测仪对于幽门螺杆菌的检测，已经不再以传统胃镜为检查依据，传统胃镜给人们带来的痛苦之大，打击了患者治疗疾病的决心。北京中医医院脾胃病科采用C-13呼气检测仪检测是否感染了幽门螺杆菌（无任何辐射），患者无需插管、麻醉，只需吹一口气，就能准确检查是否感染了幽门螺杆菌，是幽门螺杆菌检测的“新标准”。C-13呼气检测适应症：1、消化不良初诊、复诊者。2、消化性溃疡、明显异常的慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤等需要根除幽门螺杆菌的患者。3、预防胃癌和有胃癌家族史者。4、拒绝胃镜检查者。5、长期使用NSAID类药物者。注意事项：1、日常生活需要注意什么？建议少聚餐。保持心情舒畅。平时注意避免辛辣食物，过冷，过凉，过硬难以消化的食物均要少吃。注意情绪对胃炎的影响，放松心情，避免紧张或压力过大，不要劳累。 2、我的家人有幽门螺杆菌感染者，我需要检查及治疗吗？幽门螺旋杆菌感染有家族聚集性，如果家人感染，建议全家检查一下，必要时还需要查胃镜。 3、根除后复发怎么治疗？如果根除后复发或者根除失败，首先建议查电子胃镜，另外需要休息2-3个月，期间可以服用乳酸菌、金花胃康或养胃舒等药物，再行根除治疗，可采用2种抗生素序贯疗法，或者更换新的抗生素，如呋喃唑酮、四环素等。4、13碳呼气前注意什么？第一次查需要空腹、不吸烟、不饮酒，上午来门诊呼气实验室做检查；另外，采取四联标准根除HP治疗的患者，复查需要完全停药4周后，空腹复查。5、儿童感染幽门螺旋杆菌怎么办？儿童如果感染，按成人指南执行，但抗生素用量需按儿童给药治疗，监测肝肾功能等。【幽门螺杆菌检测案例】蔡先生，男，43岁，北京人诊断：幽门螺杆菌感染（HP感染）【案例详情】：每天忙于销售的蔡先生发觉自己近来得了场怪病，这一年多来常常吃饭后会感到腹胀得难受，开始以为是工作压力大就没在意，最后变得食欲下降，还有了口臭的症状，这让蔡先生不敢大意了，经朋友介绍，来到北京中医医院脾胃病科就诊。【诊疗经过】：门诊就诊，采用国际通用四联根除幽门螺杆菌的方法，配合中药治疗，能有效杀灭病菌，修复胃黏膜，激活胃动力，恢复胃功能。幽门螺杆菌的防治是目前治疗幽门螺杆菌的方法，可以达到标本兼治。【后期专访】：经后期的跟踪专访，蔡先生身体恢复的很好，经过复查，刘先生病已经痊愈。

HP分型及治疗前后注意事项一、HP分型的意义HpⅠ型产细胞毒素的HP菌株，可分泌细胞毒素相关蛋白(cytotoxinassociatedproteinA，CagA)和/或空泡毒素(vacuolationgtoxin，VacA)，临床检出率月占总HP感染的50%-60%，这类菌株感染能够使胃上皮细胞出现空泡、变形和损害，引起溃疡和诱发癌变。HpⅡ型不产生细胞毒素的HP，只有尿素酶（Ure）抗体阳性，细胞毒抗体（CagA）和空泡毒素抗体（VacA）均是阴性。这类HP菌株毒性较小，感染后一般仅引起慢性浅表性胃炎而无临床症状。 一般来讲HP感染均需要根除治疗,I型由于致病力强，必须根除；II型由于致病力弱，建议根除治疗。二、根除治疗前后注意事项1、检查HP前注意需要停用抑酸药（如奥美拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁等）、抗生素（头孢、青霉素等）和铋剂（果胶铋、丽珠得乐等）至少2周以上，检查当天空腹（不吃不喝），检查选择可以是呼气试验（碳13或碳14），也可以是抽血（HP分型检测）。2、根除治疗过程中注意治疗过程中禁食牛奶（与铋剂反应）和酒类（与抗生素反应），以免发生不良反应，降低疗效。可能会出现黑便（铋剂原因）、口苦（克拉霉素）、腹部不适（阿莫西林或左氧氟沙星等）、尿素发黄（呋喃唑酮）、口腔异味、腹泻、呕吐等不良反应，建议坚持服用10-14天。若出现较为严重的不良反应（皮疹等过敏反应、严重腹泻等），应立即停药，及时就诊。3、治疗后复查要求停药4周以上复查，尽量复查呼气试验（碳13或碳14）。因为复查抽血（HP分型检测）不能及时反应根除效果。根除治疗后，CagA和VacA可转阴，但是尿素酶（UreA、B）抗体大多数仍为阳性，因此，抽血化验无法准确判断HP根除与否。

胃肠息肉是指胃肠黏膜上皮隆起性病变。根据息肉所处位置的不同，分别称为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。胃肠息肉的发病原因很多，主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。 胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下，因此常出现上腹部轻微疼痛与不适、恶心、厌食、体重下降及腹泻等症状。息肉表面如有糜烂、溃疡，可发生间歇性或持续性出血。而大肠息肉临床表现不一，早期可无任何症状，或表现为腹痛、腹泻、便血，大便中可含有黏液，伴有里急后重感。 胃肠道息肉有的会癌变，有的不会癌变。研究证明，错构瘤性息肉、炎性息肉不会癌变；而胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌的前期病变。胃肠息肉目前最好的治疗方法是在内镜下切除，但很容易复发，这次出现在胃，下次可能在大肠。因此，肠镜下摘除术并非一劳永逸，预防才是关键。 临床研究发现，只有 20%的胃肠息肉与遗传因素有关，多数还是与饮食不当关系密切，所以大多数的胃肠息肉是可以预防的。胃肠息肉中癌变率最高的腺瘤发病率和饮食中脂肪摄入有一定的关系，特别是当脂肪摄入超过总热量的 40%，可使肝脏合成胆固醇和胆汁增加，从而导致这二者在结肠肠腔和粪便中的含量升高，促进腺瘤的生成。因此要预防肠息肉，减少腺瘤发生，就要养成健康的饮食习惯和生活方式。一般认为宜低脂肪、高纤维素饮食，同时注意补充维生素和矿物质，如多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海鲜以及辛辣食物；保持良好的排便习惯；不长期饮酒。此外，参加力所能及的体育锻炼，增强体质，保持心情舒畅，也有助于防止胃肠息肉的发生。

医学界消化频道肠息肉不是切一次就了事了，它可能再度复发，发生的位置和性质都可能不一样。因此，只要是曾经有肠息肉病史的病人，都应该复查。来源：消化病科普 癌症面前人人自危，但对癌前病变，很多人还是缺乏警惕性。老王两年前出现腹泻、腹痛、大便带血的症状。刚开始他很紧张，担心患了肠癌，但肠镜检查发现是长了两颗肠息肉，经切除活检证实是良性的大肠腺瘤性息肉，自此便把“定期复查”的医嘱抛在了脑后。专家指出，肠息肉是大肠癌的癌前病变，不少患者不够重视，不愿进行必要的肠镜检查以便及早发现息肉，做了息肉切除的更是不愿再理。这种态度，给肠癌的发生增加了不小的风险。大肠息肉须切除 肠息肉通俗地说就是大肠壁长出了肉疙瘩。从性质上划分，常见的主要是炎性息肉和腺瘤性息肉，前者由肠道增生性炎症引起，后者的原因则不明，可能与遗传、慢性炎症刺激、生活习惯等因素有关。而腺瘤性息肉不会自行消退，如果不及时处理，可慢慢长大，发生恶变的概率较高；而炎性息肉相对安全些，有时很小的炎性息肉会自行消失，但炎性息肉长期受炎症刺激，也可能癌变。通常在进行肠镜检查时尚不明确息肉的性质，一般均当即内镜下切除，对于不能切除的，如瘤体太大、生长部位不方便切除，要通过手术等其它方法进一步处理。 “一般内镜下切除息肉并不是大手术，病人甚至不需要住院，息肉切除手术在门诊都能做。”肠镜术既是最有效的检查方法，也是极为方便的治疗手段。“只有做病理检查，才能确认息肉的性质以及癌变的概率，为肠癌防治提供重要依据。”息肉易复发，要定期复查 在息肉很小（直径小于0.3cm）很多，通过肠镜也难以全部发现并切除的情况下，患者通常需要定期复检。但有些患者的肠息肉一次就切干净了，且息肉经病理检查为良性，这些人对定期复检往往就不太在意。这种态度，对肠癌的预防有弊无利。 肠息肉不是切一次就了事了，它可能再度复发，发生的位置和性质都可能不一样。因此，只要是曾经有肠息肉病史的病人，都应该复查。“若息肉只有一个，病理证明是良性的，刚开始每年只需查一次肠镜，连续2-3年检查不复发，之后可以改为每三年查一次。但有多个良性息肉，为保险起见，还是要每年做一次肠镜检查。若发现癌变的息肉，切除后应进行更频密的复查；若息肉根部癌变，必须进一步做外科手术治疗”。多食素有利减少息肉发生 从经验看，不少肠息肉患者喜欢肉食。虽然这只是现象，但研究已经证明，西化的生活方式可能是引起大肠癌发病率升高的重要原因。而肠息肉就是大肠癌的癌前病变，因此，不多吃荤而多吃素，有利于清理肠道毒素，预防息肉的发生，进而减少大肠癌的发生机会。 “所谓吃素，一般看重的是维生素和纤维素。如兼顾营养方面，可多进食深色的蔬菜，如绿叶蔬菜、西红柿、茄子、胡萝卜等。此外，应多进食通便效果较好的水果如大蕉、雪梨和奇异果等。”长期便秘的人更应多进素食，因为便秘会导致毒素被过多吸收，对健康不利。但重视吃素不等于不吃荤，也不能走到另一极端，宜荤素搭配，以素为主。

综述：胃食管反流病相关研究进展- | + 随着肥胖造成的问题呈指数性的增长，世界范围内胃肠反流性疾病及其并发症的发病率也明显增加。其中人们特别关注的是中心性肥胖和包括食管腺癌在内的胃肠反流性疾病相关并发症之间的关系。因对胃肠反流性疾病的流行病学和病理生理学了解的深入，早期认为胃食管反流是因为一个主要机制引起的发病率增加，但目前人们越来越接受胃肠反流病是一个多因素疾病。其诱发因素例如肥胖、年龄、遗传因素、妊娠以及创伤等同样可能在胃食管连接处受损导致病理性反流中发挥作用，并引发相应症状。一些持续存在的因素如肥胖、神经肌肉功能不全以及食管纤维化导致疾病恶化进展，并最终共同导致明显的食管裂孔疝形成。而食管裂孔疝目前被认为能够影响大多数可以引起胃食管反流的机制，包括括约肌压力降低、一过性食管括约肌松弛、食管排空能力以及酸袋的位置等，成为导致胃食管反流发生的主要参与者，这就解释了为何食管裂孔疝与疾病的严重程度以及粘膜的损伤相关。随着质子泵抑制剂的应用，胃肠反流疾病在治疗管理上也发生了显著的变化，目前治疗的主要挑战由促进粘膜愈合演变为减少质子泵抑制剂抵抗的症状。于此同时人们也逐步认识到反流的症状同样存在弱酸性反流和无酸性反流，所以寻找新的复合物或是微创治疗方法以减少各种类型的反流成为必要。总之，与过去相比较，我们对胃肠反流疾病的认识存在在巨大的演变，毋庸置疑，这将影响未来应该采用何种方法治疗胃肠反流性疾病。在过去的 40 年里，反流性疾病逐渐从一个大家都不甚了解的疾病发展为消化病学主要的临床问题。但反流性疾病困扰越来越多人的机制了解还甚少，实际上我们对于胃食管反流病的发病机理、临床表现以及流行病学的了解也在不断更新。最初，反流被认为是食管炎和食管裂孔疝的同义词，后来认为其实一种动力异常，是食管括约肌或食管蠕动异常所致，再来有人提出，反流是一种酸相关的消化性功能障碍。目前认为反流是一系列异质性疾病的集合，包括所有上述涉及的内容。每一个时期胃食管反流病概念上的进展都会带来诊断和治疗方法的飞跃。吞钡造影首先发现了食管裂孔疝的存在并第一次可视性发现了反流。测压法及后续改进的检测方法可以对之前难以评估的食管下段括约肌功能进行检测。内镜检查可以对糜烂性食管炎进行分级。实时食管 pH 值监测可以对非糜烂性反流性疾病。然而，随着我们对胃食管反流病理解的加深一个关键的进展是在临床上广泛的使用质子泵抑制剂。但人们显然过高估计了质子泵抑制剂的应用，现在正是一个新的对胃食管反流疾病的定义、流行病学、病理过程以及治疗进行反思的好时机。一、胃食管反流病定义蒙特利尔会议将胃食管反流病（GORD）的概念定义为：“当胃内容物反流引起一系列症状和 / 或并发症的状态。”这是首次从何种因素引起胃食管反流病对其进行定义。蒙特利尔定义的创新之处在于开始探索糜烂性和非糜烂性疾病之间、食管和食管外表现之间的相关性。定义中并未对症状的严重程度进行衡量，即只要是存在胃内容物的反流，即便不存在例如烧心等反流症状，也将其归为胃食管反流病。而难治性胃食管反流病的定义也由“持续存在的粘膜病变”变更为“潜在的胃食管反流症状并未因使用质子泵抑制剂治疗而改善”。二、胃食管反流病的流行病学全球胃食管反流病的发病率在增加。而食管腺癌的发病率和死亡率也有所增加。胃食管反流病引起的相关并发症、反流症状、巴瑞特食管、食管腺癌因性别、地理位置、种族而有所不同（图 1）图 1. 胃食管反流病及相关并发生流行病学特征示意图。肥胖的发生率上升和幽门螺杆菌感染率下降与早发作胃食管反流病增加有关。这直接导致了大规模人群长期存在慢性胃食管反流，继而引起巴瑞特食管和食管腺癌发生率增加。腹型肥胖同样是巴瑞特食管和食管腺癌发生率增加的独立危险因素。中央型肥胖会导致腹压增加，促进胃食管反流及食管裂孔疝的形成。而且肥胖诱发巴瑞特食管和食管腺癌还有除外引起胃食管反流的其他机制，如诱发炎症反应，释放各种代谢产物、细胞因子、趋化因子等，导致不典型增生的发生。儿童胃食管反流病的发病率也有所增加，直接导致慢性胃食管反流病发生率增加。胃食管反流症状持续时间长，导致巴瑞特食管、食管腺癌发病率上升。在美国，婴幼儿出现胃食管反流病的发生率在 2000 年至 2005 年期间上升了 3 倍，而其中无症状的患者中 40%-50% 在诊断 10 年后，开始需要进行药物治疗。虽然在存在或治疗幽门螺杆菌和胃食管反流病症状之间无一致的相关性，但一项综合数据显示，幽门螺杆菌可能是糜烂性食管炎、巴瑞特食管和食管腺癌的预防性因素。一项 meta 分析结果显示幽门螺杆菌特别是 cag-A 型菌株是巴瑞特食管的保护性因素。这可能是因为幽门螺杆菌造成的胃炎或胃上皮细胞萎缩，导致产酸减少，食管暴露于低 pH 的环境中风险降低，进而使得巴瑞特食管及食管腺癌发生风险降低。幽门螺杆菌感染同时也可以部分解释胃食管反流病的流行病学特征, 在低巴瑞特食管和食管腺癌发生率的地区幽门螺杆菌的感染很常见，但是目前并没有证据证实幽门螺杆菌或其相关胃炎的发病在男性和女性中存在差异。三、胃食管反流病发病机制的相关理论学说最初人们对胃食管反流病的理解是等同于食管裂孔疝，继而发现食管下段括约肌功能的影响，再来提出一过性食管下段括约肌松弛学说，现在人们逐渐认识到胃食管反流并实际是所有上述因素均可参与且存在相互作用的多因素疾病。近年来关于胃食管反流病的发病机理认识的重大发展主要有以下几个方面（图 2）：（1）认识到胃食管交界处是食管下括约肌复合体的重要组成部分，而膈脚是防止张力诱导反流发生的主要结构。（2）一过性食管下括约肌松弛而非食管下括约肌松弛是导致胃食管反流发生的主要机制。（3）食管内酸清除时间延长而非频繁的胃酸反流事件是引起食管炎症及相关后遗症的主因。（4）食管胃交界处依从性下降导致每次反流发生进入食管的胃内容量增加、限制气体反流能力下降以及出现症状性胃食管反流病几率上升。（5）再次发现餐后酸分泌高峰分泌的胃酸在近端胃与食糜混合很少。（6）认识到食管肌层固有层中的纵行肌肉对于控制食管下括约肌的开放以及诱发反流症状至关重要。（7）证实食管裂孔疝可以影响或者加重上述所涉及的所有因素。图 2. 胃食管反流病发病机制模式图四、有症状胃食管反流病的处理方案最初，人们是将胃食管反流病与食管炎等同起来的，这时的治疗目标即是促进损伤的食管粘膜愈合。随着对胃食管反流病了解的深入，持续的反流症状或当无食管炎存在时的反流症状如何进行治疗越来越引起人们的重视。质子泵抑制剂可以有效减少食管炎进展以及出现烧心、反刍、胸痛、咳嗽、喉炎和哮喘的情况。但是现在发展既能有效抑制反流又可同时治疗影响疾病发生的相关因素的替代性治疗方案十分必要，因为无酸性或弱酸性的反流同样可以引起反流症状，而这类患者可能对质子泵抑制剂方案反应较差。（一 ) 生活习惯的改善及控制体重因肥胖特别是腹部肥胖是胃食管反流病的重要发病机制，所以进行合理的饮食 / 避免进食会引起或加重反流的食物对于降低胃食管反流的发生有效。研究表明，即使在 BMI 正常的女性人群中，当 BMI 降低 3.5kg/m2 时，胃食管反流病发生的风险降低 40%。但若要通过减肥手术达到控制体重的目的，则需要注意不同的手术术式对胃食管反流存在不同的影响。胃束带手术、胃袖切除术均可导致胃食管反流及食管炎的发病率上升，只有 R-en-Y 型胃旁路手术具有减少反流发生控制反流症状的作用。（二）降低胃内酸度虽然在胃食管反流病患者中胃酸的分泌量与无症状的对照组比较无显著差异，但对于有症状的胃食管反流病最广泛应用的治疗方案仍是减少胃酸的分泌。一般的抗酸药物可用于治疗有轻微症状的胃食管反流病，其特点是起效快，但效力持续时间短。H2 受体拮抗剂可用于随需应变的症状发作治疗。质子泵抑制剂是一线的控制中到重度胃食管反流患者的治疗方法。现在市面上常见的不同质子泵抑制剂药物的疗效基本一致。但是若使用一种常规剂量的质子泵抑制剂治疗效果不佳时，改用另一种可能有效。或者加大用药剂量也可使患者获益。（三）对制酸治疗无应答的反流症状制酸治疗减少胃酸分泌对于潜在胃食管反流症状的效果并不稳定。可能因为胃酸分泌过多并不是胃食管反流病的主要发病机制，而且很大一部分反流症状并不是由酸反流引起的。所以这部分患者很可能是质子泵抑制剂治疗无效的患者。对于质子泵抑制剂治疗无效的患者，有必要进行食管动态 pH 值监测，只有当动态 pH 值始终在正常范围内，停用质子泵抑制剂才是合理的，而只有管腔内 pH 电阻监测仪测定 pH 值才是准确的。根据监测的 pH 值，可以将对质子泵抑制剂治疗反应差的患者分为 4 类（图 3）。每个类型都有独特的治疗注意事项。其中第 4 类是最好处理的。该类患者为生理性反流，可以排除胃食管反流病的诊断，对于该类患者任何抗反流治疗效果都不佳，应该寻找新的替代治疗方法。较为复杂的是 3 型，该类型患者反流量大，但在反流发生和症状出现之间无明显时间关联性。学术上讲，这类患者患有胃食管反流病。具有肺部和耳鼻喉症状的患者是此类的典型代表，其治疗尤其棘手，因缺乏任何抗反流治疗方案对此有效的高质量证据。2 型患者治疗也十分具有挑战性。此型患者具有胃食管反流病存在的生理依据，但因存在食管高敏感性，情况相对复杂，可能会降低传统抗反流治疗方案的效果。同样，缺乏任何抗反流治疗方案对此类型治疗有效的高质量证据。坊间数据提出使用感知调节器可能有效。1 型患者有反流存在的生理证据，并有大量反流存在的临床表现，反流和症状之间存在明显的相关性。此类型患者可以从替代性疗法，如更换药物、加大质子泵抑制剂剂量或手术治疗中获益。图 3. 根据食管动态 pH 值监测对质子泵抑制剂治疗无效的反流患者进行分类。虽然上图将对质子泵抑制剂治疗效果差的反流患者进行了分类，但实际上该类人群所占比例非常小。（四）除制酸药物之外的其他治疗选择促动力药物加速胃排空、增加食管下括约肌张力并加速食管反流物的清除，看似可以使胃食管反流病患者获益。然而使用胃复安、多潘立酮和西沙比利治疗并未获得理想的减轻反流症状的效果。另一种替代治疗策略是靶向一过性食管下括约肌松弛。如 GABA-B 受体拮抗剂巴氯芬可部分抑制反流，但该药物因其有明显的神经系统副作用，并不适用于胃食管反流病的治疗。同时也有巴氯芬类似物和其他一过性食管下段括约肌松弛拮抗剂，但都因明显副作用限制了使用。靶向治疗食管高敏感性是另一种可选的替代治疗方式。如 TRPV1 拮抗剂，但有关研究尚未取得成功。有数据显示三环类抗抑郁药物和选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂对降低食管高敏感性有效，但缺乏对照研究数据的支持。近期提出的一个关于反流性食管炎发病机制比较新的概念是酸袋的形成。是指某些情况下餐后在近端胃会选择性的出现高酸状态。近期的研究证据表明，酸袋形成是餐后反流及有症状的反流形成的主要机制，并提出以此为靶点进行治疗。其中的一种治疗方法是开发药物联合应用藻朊酸盐和抗酸剂。藻朊酸盐是一种提取自海藻的多糖，结合水之后可以形成粘性胶悬浮于近端胃部。盖胃平即为藻朊酸盐和保护胃黏膜药物的联合制剂。研究证实盖胃平可以显著增加形成的酸袋与胃食管交界处之间的距离，甚至可以使酸袋消失。一项安慰剂对照研究指出，在 110 名有症状的胃食管反流患者中，使用盖胃平与安慰剂组相比较可以有效减轻反流症状。（五）非药物治疗的选择腹腔镜下胃底折叠术被证实可以有效减少所有酸性、弱酸性或非酸性的反流症状。但一项 5 年的随机对照研究结果显示，与使用埃索美拉唑相比较，该术式对症状缓解并无显著优势。就残留症状而言，质子泵抑制剂组患者更多存在持续性的反刍，进行胃底折叠术的患者持续症状多为吞咽困难、腹胀和嗳气。近年，学者们对是否可以在内镜下模拟腹腔镜手术治疗进行了大量研究。但结果不尽如人意。研究显示利用内镜下缝合技术和内镜下射频消融技术进行治疗的胃食管反流患者与进行假手术治疗的患者比较，症状改善并无差别。因此对于内镜下抗反流治疗方法并不推荐临床应用。一项为期 2 年的非对照研究结果提出，在不存在食管裂孔疝的患者中，一种经口的折叠设备 EsophyX 可以促进胃食管反流症状缓解并减少对质子泵抑制剂的应用。另一种可选择的腹腔镜下抗反流技术是在胃食管交界处放置一条磁珠组成的可动性束带，研究证实可以有效减少食管的酸暴露情况（由 10.9% 下降至 3.3%），可以有效改善症状并减少质子泵抑制剂的使用。但该研究缺乏假手术对照组且随访时间只有 1 年。第三种技术是利用腹腔镜植入电极对食管下括约肌进行电刺激，通过刺激食管下括约肌收缩来增加括约肌张力、减少反流、减轻症状，同样该研究缺乏假手术的对照组进行比较。总结世界范围内胃食管反流病及其并发症（糜烂性食管炎、巴瑞特食管和食管腺癌）的发生率明显增加。近期中央型肥胖和胃食管反流病之间的相关性的发现解释了为何白种男性患者更容易出现并发症。同时人们逐渐认识到，胃食管反流病并非单一机制引起，而是一个多因素疾病。质子泵抑制剂的应用使得胃食管反流症状得到了明显改善。治疗的难点也由“促进粘膜愈合”转变为“减轻质子泵抑制剂抵抗症状”。同时，人们进一步认识到弱酸及无酸暴露均可引起反流，由此引申出需要寻找新的复合物靶向非酸性反流产生的机制进行治疗以减轻所有类型的反流症状（包括对质子泵抑制剂治疗反应差的类型）。这是治疗胃食管反流病面临的新的挑战。